© 2007 Verkeersschool Schoffelmeer
Eigen Verklaring.
Wie rijexamen gaat doen, moet eerst in bijzijn van de examinator een Eigen Verklaring (ook wel verklaring van geschiktheid) invullen en ondertekenen. Je verklaart hiermee aan de hand van een aantal medische vragen dat je rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door bepaalde lichamelijke beperkingen, afwijkingen of aandoeningen.
Wie de verklaring niet naar waarheid invult is strafbaar volgens art. 114 van de Wegenverkeerswet.
Mocht men een valse opgave doen dan kan dat verstrekkende gevolgen hebben indien er schade of letsel ontstaat door zijn/haar toedoen.
Art. 114
Het is verboden voor het verkrijgen van een rijbewijs opzettelijk onjuiste opgaven te doen, onjuiste inlichtingen te verschaffen en onjuiste bewijsstukken en andere bescheiden over te leggen.
De vragen
Onderstaand is een weergave van de Eigen Verklaring zoals je die als examenkandidaat ondertekenen moet alvorens het rijexamen begint.
1 Lijdt u, of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
2 Lijdt u, of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekteof een ziekte van het zenuwstelsel?
4 Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als
zuikerziekte, hart-
6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?
8b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beÏnvloeden zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
Als één of meer vragen met JA dient te worden beantwoord moet de vrager, door bemiddeling van de rijschool, een nieuw, schoon formulier "Eigen Verklaring" invullen en de daarop gegeven aanwijzingen opvolgen.
